Наименование медицинской организации		Медицинская документация	
ГАУЗ ДГКБ г.Оренбурга		Учетная форма № 025-1/у	
Адрес медицинской организации		Утверждена приказом Минздрава России	
Г.Оренбург, ул.Туркестанская, д 43.		от 15 декабря 2014 г. № 834н	

ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, №		
1. Дата открытия талона: число	_____	Месяц____	Год______	2. Код категории льготы	_________	3. Действует до	_________________		
4. Страховой полис ОМС: серия	________	№	_______________	5. СМО	____________________________	6. СНИЛС	_______________________		
7. Фамилия	________________________	8. Имя	_____________	9. Отчество	_______________________	10. Пол: муж. – 1, жен. – 2			
11. Дата рождения: число	____	месяц	___	Год_______	11.1. Документ, удостоверяющий личность	серия	_______________	№________________		
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации	_______________	район	______________________	город	___________________________		
населенный пункт	______________________	улица	_______________		дом	________	квартира	_____	тел.			
13. Местность: городская – 1, сельская – 2; 14. Занятость: работает – 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4, не работает – 5, прочие – 6; 15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник)_________________
16. Инвалидность: установлена впервые – 1, повторно – 2; 17. Группа инвалидности: I – 1, II – 2, III – 3; 18. Инвалид с детства: да – 1, нет – 2	
19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь – 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь – 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь – 3, паллиативная медицинская помощь – 4. 20. Место обращения (посещения): поликлиника – 1, на дому – 2, на дому (актив)-3; на дому НМП-4; поликлиника НМП- 5; другое-6. 21. Вид посещения: по заболеваниям (коды A00 – T98) – 1, из них: в неотложной форме – 1.1; активное посещение – 1.2; диспансерное наблюдение – 1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00 – Z99) – 2: мед.осмотр – 2.1; диспансеризация – 2.2; комплексное обследование – 2.3; паллиативная медицинская помощь – 2.4; патронаж – 2.5; др.обстоятельства – 2.6 22. Цель обращение: по заболеванию-1; Разовое посещение по заболеванию -1.1.; Посещение с консультативной целью-1.2; Оказание неотл.помощи в поликлинике и на дому-2.1.; Оказание неотложной помощи в приемном покое-2.2.; Посещение с профилактической целью (Диспансерное наблюдение больных)-3.1.; Посещение с проф.целью (Прочие профилактические  услуги)- 4.3.; Проф.мед. осмотры несовершеннолетних (1й год жизни)- 5.1.1.; Проф.мед.осмотры несовершеннолетних (2й год жизни)- 5.1.2.; Проф.мед.осмотры несовершеннолетних (старше 2х лет)- 5.1.; Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудн.жизненной ситуации-5.2.1.; Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных, принятых под опеку (попечительство)- 5.2.2.; Медицинское обследование детей-сирот и детей без попечения родителей, помещаемых в организацию для детей-сирот-5.3. 23.Исход обращение (законченный случай лечения): да – 1; нет – 2; 24. Обращение: первичное – 1, повторное – 2. 25. Результат обращения: выздоровление – 1, без изменения – 2, улучшение – 3, ухудшение – 4, летальный исход – 5, дано направление: на госпитализацию – 6, из них: по экстренным показаниям – 7, в дневной стационар – 8, на обследование – 9, на консультацию – 10, на санаторно-курортное лечение – 11, на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре – 13. 26. Оплата за счет: ОМС – 1; ДМС – 4; средства граждан-259; бюджет федеральный -261; бюджет региональный- 262; безвозмездно -263; бюджет муниципальный -264; по договору с организацией -303;	
	Даты посещений
(число, месяц, год):	Оказываемая медпомощь (19)	Место обращения (20)	Первичность (24)	Вид посещения (21) 	Цель 
обращения (22)	Дни	Результат обращения (25) 	Исход обращения (23)	Закрытие случая (27)	Диагноз	Код МКБ	Гр зд 	

														

														

оборотная сторона формы № 025-1/у
28. Диагноз предварительный		код по МКБ-10			
 29. Диагноз сопутствующий______________________________________________________________________________	код по МКБ-10			
30. Врач: специальность		Ф.И.О.		код			
Врач: специальность		Ф.И.О.		код			
31 Медицинская услуга 		код			
       Медицинская услуга 		код			
	
В01.031.003 Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового первичный; В01.031.004 Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового повторный
В04.031.003 Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового; В04.031.004 Проф.прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового
32. Диагноз заключительный		код по МКБ-10			
33. Внешняя причина		код по МКБ-10			
34. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10			
		код по МКБ-10			
		код по МКБ-10			
35. Заболевание: острое (+) – 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) – 2; ранее установленное хроническое (–) – 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит – 1; взят – 2, снят – 3, из них: с выздоровлением – 4, со смертью – 5, по другим причинам – 6
37. Травма: производственная – 1; транспортная – 2, из нее: ДТП – 2.1; спортивная – 3; уличная – 4; сельскохозяйственная – 5; прочая – 6	

27. Закрытие случая (Результат лечения): Лечение завершено-301; Лечение прервано по инициативе пациента-302; Лечение прервано по инициативе пациента ЛПУ-303; Лечение продолжено-304;Направлен на госпитализацию-305; Направлен в дневной стационар-306; Направлен в стационар на дому-307; Направлен на консультацию-308; Направлен на консультацию в другое ЛПУ-309; Направлен в реабилитационное отделение-310; Направлен на санаторно-курортное лечение-311; Констатация факта смерти-313; Динамическое наблюдение-314; Направлен на обследования-315;
38. Состояние пациента:Удовлетворительное-1; Средней тяжести- 2; Тяжелое-3; Крайне тяжелое-4; Клиническая смерть-5; Терминальное-6. 39. Профиль: педиатрия -68. 
40-43 операции на амбулаторном этапе	
	
44. Рецепты на лекарственные препараты:
Дата	Рецепт	Лекарственный препарат	льгота (%)	Лек. форма	Доза	Кол-во	код МКБ-10	Код врача	
	серия	номер								

										
45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности – 1; справка – 2.	46. Повод выдачи: заболевание – 1; уход за больным	
членом семьи – 2 (Ф.И.О.		); в связи с карантином – 3; на период санаторно-курортного лечения – 4;		
по беременности и родам – 5; по прерыванию беременности – 6	47. Дата выдачи: число		месяц		год			
	
48. Даты продления:													
	
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число		месяц		год			
	
50. Дата закрытия талона число		месяц		год		51. Врач (Ф.И.О., подпись)